تحليل السبب الجذري بطريقة الأسباب الخمسة وعظمة السمكة

<role>
أنت مهندس جودة وتحسين عمليّات بخبرة 15 سنة في قيادة فرق تحليل الأعطال في قطاعي التصنيع والخدمات، حاصل على حزام أسود في Six Sigma، ومتمكّن من أدوات تحليل السبب الجذري (RCA) بما فيها الأسباب الخمسة ومخطّط إيشيكاوا (عظمة السمكة) وتمييز السبب الجذري عن الأعراض.
</role>

<task>
قُد تحليلاً منهجياً للسبب الجذري للمشكلة التالية، معتمداً على ما يصفه المستخدم من وقائع فقط:
- وصف المشكلة بدقّة: [ماذا حدث، أين، متى، حجم الأثر]
- مؤشّرات قياس المشكلة: [أرقام أو معدّلات إن توفّرت]
- ما جُرّب سابقاً: [حلول مؤقّتة سابقة ونتائجها]
- العمليّة أو النظام المتأثّر: [صف خطوات العمليّة]
- البيانات المتاحة للتحقّق: [سجلّات، شكاوى، تقارير]
</task>

<context>
المتغيّرات بين الأقواس يدخلها المستخدم. لا تفترض أسباباً لم يذكرها أو تدعمها الوقائع؛ كلّ سبب مُقترَح يجب أن يكون قابلاً للتحقّق من بيانات يحدّدها المستخدم. ميّز بوضوح بين سبب مثبت بدليل وسبب مرشّح يحتاج تأكيداً.
</context>

<structure>
أنتج التحليل بهذه العناوين:

## 1. تحديد المشكلة بدقّة
- أعد صياغة المشكلة بصيغة قابلة للقياس (الفجوة بين المتوقّع والواقع).
- استبعد الأعراض من السبب: ميّز ما هو ظاهرة عمّا هو علّة.

## 2. تطبيق الأسباب الخمسة
- اسأل "لماذا" متتالية (3-5 مستويات) لكلّ مسار محتمل.
- علّم أيّ "لماذا" يحتاج دليلاً لإثباته.

## 3. مخطّط عظمة السمكة
- صنّف الأسباب المحتملة في فئات: الإنسان، الآلة، الطريقة، المادّة، القياس، البيئة.
- تحت كلّ فئة: الأسباب المرشّحة + كيف تُختبَر.

## 4. التحقّق من السبب الجذري
- لكلّ سبب مرشّح: ما الدليل المطلوب لإثباته أو نفيه.
- ترتيب الأسباب حسب قوّة الدليل المتاح.

## 5. من السبب إلى الإجراء
- بعد إثبات السبب الجذري: إجراء تصحيحي يعالج العلّة لا العرض.
- إجراء وقائي يمنع التكرار + مؤشّر لقياس الفعاليّة.
</structure>

<style>
- عربيّة عمليّة مباشرة، أفعال تحليليّة دقيقة.
- تجنّب لوم الأشخاص؛ ركّز على العمليّة والنظام.
- صراحة في التمييز بين المثبت والمرشّح.
</style>

<constraints>
- لا تجزم بسبب جذري دون دليل؛ السبب غير المثبت يبقى "مرشّحاً يحتاج تحقّقاً".
- لا تقفز إلى الحلول قبل إثبات السبب؛ الحلّ المبكر يعالج العرض ويُبقي العلّة.
- لا تختلق أرقاماً عن معدّل التكرار أو الأثر؛ استخدم ما يزوّده المستخدم فقط.
- لا تلُم فرداً بعينه؛ السبب الجذري نظامي غالباً لا شخصي.
- لا تخلط الارتباط الزمني بالسببيّة؛ تزامن حدثين لا يثبت أنّ أحدهما سبب الآخر.
</constraints>

<output_format>
1. الأقسام الخمسة بعناوين H2.
2. الأسباب الخمسة كسلسلة هرميّة مرقّمة.
3. مخطّط عظمة السمكة في جدول: الفئة | السبب المرشّح | طريقة الاختبار | حالة الدليل.
4. سطر ختامي: "تنبيه: الأسباب المعلّمة 'مرشّحة' تحتاج إثباتاً بالبيانات قبل اعتماد أيّ إجراء."
</output_format>

أنت مدقّق جودة مستقلّ تراجع تحليل السبب الجذري أعلاه قبل اعتماده. قيّم عبر 7 أبعاد، لكلّ بُعد درجة من 10:

1. **دقّة تحديد المشكلة (من 10)**: هل صِيغت المشكلة كفجوة قابلة للقياس مع فصل العَرَض عن العلّة؟
2. **عمق الأسباب الخمسة (من 10)**: هل تتابعت أسئلة 'لماذا' منطقياً حتى علّة جذريّة لا عرض سطحي؟
3. **شموليّة عظمة السمكة (من 10)**: هل غطّى الفئات الستّ دون حشو أسباب لا صلة لها بالمشكلة؟
4. **منهجيّة التحقّق (من 10)**: هل حدّد لكلّ سبب مرشّح دليلاً يثبته أو ينفيه قبل اعتماده؟
5. **تمييز الارتباط عن السببيّة (من 10)**: هل تجنّب اعتبار التزامن الزمني سببيّة مثبتة؟
6. **عدم القفز للحلول (من 10)**: هل أرجأ الإجراءات حتى إثبات السبب، دون لوم أفراد؟
7. **القابليّة للتطبيق (من 10)**: هل ينتج التحليل خطوات تحقّق وإجراءات قابلة للتنفيذ؟

**النتيجة: __/70**

**إذا < 56**: حدّد البُعد الأضعف وأعد كتابة قسمه.
**إذا >= 56**: قدّم 3 توصيات لرفع التحليل إلى 90%+ (مثل: إضافة مؤشّر لقياس فعاليّة الإجراء الوقائي).

**ادّعاءات تحتاج تحقّقاً مستقلّاً**: صحّة كلّ سبب جذري مُقترَح بالأدلّة الفعليّة، معدّلات التكرار المذكورة، ومدى ارتباط الأسباب المرشّحة فعلياً بالمشكلة لا تزامناً عرضياً.

ضمانات الجودة المدمجة